HIS系统门急诊医保实时结算接口测试

1. 医保实时结算

　　医保实时结算，关键是“实时”两个字。意思就是说，当医保患者持医保卡到患者指定的医保定点医院，从门诊挂号、看病到取药等环节所产生的所有医疗费用（挂号费，医事服务费，诊疗费），都是实时进行结算和医保报销的，即缴费时会自动把患者该报销的部分从医保卡中进行扣除，剩下的钱是患者需要交给医院的。

　　未实行医保实时结算时，患者是先自己完全自费后再拿之前缴费的单子回单位或社保所申请，然后进行报销。

　　医保报销的前提是，每个人每年门诊和住院都有一个自付线。如果一年内花费的医疗费用在自付线以下的是由患者完全自付，超出自付线的部分才实行医保报销。对于在职职工，自付线是1800元/年，退休职工是1300元/年。

　　医院通过实施医保实时结算，可以大大地简化患者的医保报销流程，为患者节省很多为了报销而耽误的时间。医院HIS系统是否支持医保实时结算，也是医院信息化建设中的一个重要衡量指标，对于医院的评级也是非常重要的参考。因此，HIS厂商对于门急诊，以及住院的医保实时结算都是非常重视的。

　　但是，这里需要特别注意的是，这个“实时结算”，仅指患者在医院就诊时的费用结算是实时的，即患者在缴费时，医保扣除的费用患者不需要缴纳，只需要缴纳需要自费的部分。但是，对于医院和医保中心之间的费用结算，则不是实时进行的。而是每隔一个周期，医院和医保中心进行这个周期内的费用结算。这时，会由于医院端对于医保结算的规则和医保中心的规则理解不同，而造成医保中心对医院的医保费用拒付。这时，医院往往会承受巨大的经济损失。 因此，医院在进行医保实时结算的开发时，也需要特别注意对于医保申请的审核，避免造成医保中心拒付，降低医院的不必要的经济损失。

　　比如在《北京市基本医疗保险门诊实时结算HIS改造接口规范v2.10_20151016.doc》中关于函数接口报错信息中就提到： 

　　如：假如传给医保中心的信息中，如果接口返回警告信息(warning)“缺少诊断信息”，“诊断编码为空”等，虽然可以完成费用分解，但是有可能会造成医保拒付。因此，在编码时，一定要尽量完全按照医保的各项规则来对输入信息进行校验。

2. 医疗保险医院端组件介绍

　　医院端组件，是由首信公司提供，供医院使用完成医保业务的应用系统，包括：医院端业务组件和核心组件。

　　医院端业务组件：用于完成住院业务和门诊实时结算中基础信息维护，申报等业务的应用系统，是原有医院端外挂接口系统的升级和扩展。

　　医院端核心组件：提供给HIS改造时调用，实现门诊实时结算功能的一组API集合。

　　在HIS改造时，HIS通过调用核心组件实现北京市基本医疗保险门诊实时结算的各项功能，包括：

• 持卡人身份认证(GetPersonInfo)，
• 门诊实时结算(Divide, Trade)，
• 门诊退费(Refundment)，

等各项功能。

　　对于门诊实时结算所用到的支持性功能，如：

• 医保三大目录对照，
• 门诊结算费用对账与申报，

等功能仍放在医院端组件中，提供医院使用。这部分功能HIS不需要进行改造。

2.1 医院端核心COM组件

　　北京市基本医疗保险信息系统医院端组件提供了一组软件模块——“核心组件（COM）”, HIS通过调用核心组件来实现北京市基本医疗保险门诊实时结算的各项功能，包括持卡人身份认证，门诊实时结算，门诊退费等各项功能。

　　以下是首信公司提供的医院端核心COM组件的测试界面，主要用来测试核心组件提供的各个接口的正确性。

　　医院端核心组件是以COM组件的形式提供，而访问时的数据类型是XML类型的。

　　医院端核心组件提供的主要接口函数如下： 
　 
表1：医保接口的公用接口

序号	函数名称	函数作用说明	适用范围
1	Open	初始化读卡设备	进入HIS系统
2	Close	关闭读卡设备	退出HIS系统

 

表2：医保接口的门诊结算接口

1	GetPersonInfo	读取持卡人信息	进入门诊收费流程读取个人信息
2	Divide	门诊实时结算费用分解	门诊实时结算结果反馈待确认
3	RefundmentDivide	退费交易费用分解	门诊退费重新分解
4	Trade	门诊实时结算结果确认，包括退费交易确认	确认门诊交易分解和退费分解结果
5	PrintInvoice	门诊收据打印	启用2013年新版收据后，Trade函数不再打印收据
6	RePrintInvoice	门诊收据重新打印	重新打印门诊收据

 

表3：医保接口的门诊结算查询接口

1	GetCardInfo	读取医保卡内个人信息	供医院实名或提供身份信息使用
2	CommitTradeState	交易查询及回退	查询医保交易状态，对账使用

 

以下是在门急诊，从持医保卡挂号到就医结算的函数基本调用流程图： 

从以上的流程图可以看出医保结算时调用函数的基本流程，而且医保门诊实时结算与工伤保险门诊实时结算是完全并列的，只是工伤保险结算与医保结算不能交叉。

3. 基于B/S架构的HIS访问医保COM组件接口

　　首信公司负责对北京市医保实时结算的组件进行维护。HIS开发厂商在开发门急诊和住院的医保结算模块时，需要去调用首信公司提供的医保组件。医保结算组件是以COM的形式提供。如果HIS系统是C/S架构，则可以通过C++/C#等直接访问医保COM组件；如果HIS系统是B/S架构，则可以通过ActiveX的形式，来访问医保组件。

　　由于我们维护的HIS系统是在C/S架构基础上的升级版本，是以SSM（Spring-Struts-Mybatis）为基础架构的B/S架构，同时由于ActiveX只能在IE浏览器上使用。虽然大部分医院的HIS系统还是运行在Windows XP系统的IE浏览器上，但是为了能够兼容更多的浏览器，我们不通过ActiveX的方式来访问医保COM组件，而是通过另一种方式来访问。 
　　

参考链接: 
1. 首信社保服务网 
http://yb.capinfo.com.cn/yb/new.html 
2. 首都信息股份公司-北京医保系统建设HIS接口改造测试 
http://ybhis.capinfo.com.cn/ 
3. 在html页面中展示JSON： 
http://www.jianshu.com/p/04127d74d88c 
4. QT显示中文字符串时出现乱码的解决方案： 
http://blog.****.net/luo_klt/article/details/8867665 
http://blog.****.net/jh1513/article/details/52331973 
https://www.devbean.net/2013/01/qt-study-road-2-text-file-io/ 
5. BSTR与QString之间的转换： 
https://*.com/questions/13224445/why-bstr-and-how-to-convert-it-to-qstring 
6. JS访问C++编译出的dll时，需要提前将dll的对象注入到页面： 
http://blog.****.net/jiaolong724/article/details/8532828 
https://*.com/questions/15617510/conver-qstring-to-bstr-and-vice-versa